1- Le véhicule à assurer :

Marque du véhicule :

Modèle et version :

Puissance fiscale (CV) :

Année de mise en circulation :

Kilométrage annuel :

Date de permis (JJ-MM-AAAA) :

Bonus/Malus (en pourcentage) :

Le véhicule est-il actuellement assuré ?

Si oui, auprès de quelle compagnie ?

Date d'échéance du contrat :

Depuis combien d'années êtes-vous assuré(e) de façon continue ?

Nombre de sinistres au cours des 36 derniers mois :

- Accidents responsables :

- Accidents non responsables :

- Accidents avec un tiers inconnu :

- Vols :

2- Votre dossier :

Avez-vous un dossier ? (*)

- Si oui, indiquez ci-dessous votre Identifiant et votre Mot de passe. Il est inutile de compléter la rubrique "Votre identité et vos coordonnées".

- Si non, complétez les champs ci-dessous par le couple Identifiant/Mot de passe de votre choix. Complétez également le reste du formulaire par votre identité et vos coordonnées. Un dossier sécurisé sera alors créé.

Identifiant (6 à 20 caractères) :

Mot de passe (6 à 12 caractères) :

Seuls les chiffres, les lettres (majuscules, minuscules, accentuées) et les caractères _ et - sont autorisés pour l'Identifiant et le Mot de passe.

3- Votre identité et vos coordonnées :

Votre titre :

Votre nom :

Votre prénom :

Date de naissance (JJ-MM-AAAA) :

Profession :

Numéro dans la voie :

Nom de la voie :

Complément d'adresse :

Code postal (5 chiffres) :

Ville ou commune :

Téléphone :

Télécopie :

Email :