Assurantis : devis d'assurance mutuelle, complémentaire santé

1- Souscripteur (personne à assurer) :
Votre régime social :
Etes-vous actuellement assuré(e) ?
Si oui, auprès de quelle compagnie ?
Date d'échéance du contrat :	mois année
D'autres renseignements seront récupérés dans votre dossier si vous en avez déjà créé un. Sinon, complétez la rubrique 3.
2- Votre dossier :
*Avez-vous un dossier ? ()**
- Si oui, indiquez ci-dessous votre Identifiant et votre Mot de passe. Il est inutile de compléter la rubrique "Votre identité et vos coordonnées".
- Si non, complétez les champs ci-dessous par le couple Identifiant/Mot de passe de votre choix. Complétez également la rubrique 3 par votre identité et vos coordonnées. Un dossier sécurisé sera alors créé.
Identifiant (6 à 20 caractères) :
Mot de passe (6 à 12 caractères) :
Seuls les chiffres, les lettres (majuscules, minuscules, accentuées) et les caractères _ et - sont autorisés pour l'Identifiant et le Mot de passe.
3- Votre identité et vos coordonnées :
Votre titre :
Votre nom :
Votre prénom :
Date de naissance (JJ-MM-AAAA) :
Profession :
Numéro dans la voie :
Nom de la voie :
Complément d'adresse :
Code postal (5 chiffres) :
Ville ou commune :
Téléphone :
Télécopie :
Email :
4- Autres personnes à assurer :

Nom (modifiez éventuellement)	Prénom	Date de naissance	Sexe	Lien de parenté	Régime social (1)

Liste à poursuivre

Si cette liste est insuffisante, cochez la case "Liste à poursuivre" ci-contre. Un nouveau formulaire s'affichera pour vous permettre de saisir les autres personnes à assurer.

(1) Régime social = RS : Régime Salarié - TNS : Travailleur Non Salarié - EA : Exploitant Agricole - AM : Régime Alsace Moselle - Autre : Autre cas